PHARMACIENS, INFIRMIERS, CENTRES DE SANTé… CES PROFESSIONNELS QUI FRAUDENT LE PLUS LA SéCU

L’Assurance maladie a stoppé 466 millions d’euros de fraudes en 2023. Des actes en grande partie le fait de certains professionnels de santé peu scrupuleux.

De bons résultats. La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a dévoilé, ce jeudi 28 mars, qu’elle avait «détecté» et «stoppé» 466 millions de fraudes en 2023. Un chiffre supérieur de 86 millions d’euros à l’objectif qui lui avait été fixé initialement (380 millions d’euros) par l’Etat. Pour obtenir un tel score, l’Assurance maladie a traité pas moins de 27 000 dossiers frauduleux l’année dernière.

Et si les professionnels de santé ne représentent que 7 000 cas, ce sont eux qui ont causé le plus grand préjudice financier à la Sécu. «De l’ordre de 330 millions d’euros», a précisé Marc Scholler, le directeur délégué chargé de la lutte contre la fraude. Ce qui représente, en moyenne, 47 000 euros par dossier. A cela s’ajoutent les fraudes commises par les établissements de santé pour un montant de 45 millions d’euros. A l’inverse, le plus gros volume de dossiers est engendré par les assurés sociaux (14 700 en 2023), mais pour un préjudice bien plus faible, à hauteur de 91 millions d’euros en 2023 (6 190 euros en moyenne par dossier).

Pour lutter contre la fraude, l’Assurance maladie s’appuie sur un bataillon de 1 500 agents spécifiquement dédiés à cette mission. Un effectif appelé à grossir de 300 nouveaux agents d’ici à 2027, grâce au redéploiement interne de personnels. «Nous sommes en train de construire 6 pôles inter-régionaux de cyber-enquêteurs qui sont dotés par la loi de compétences spéciales en matière de police judiciaire», a précisé le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme. Actuellement en formation, 60 cyber-enquêteurs devraient être opérationnels au second semestre. Preuve de sa volonté de voir les fraudeurs sanctionnés, l’Assurance maladie a déposé «près de 4 000 procédures pénales» en 2023, et prononcé pour 25 millions d’euros de pénalités financières. «Ce qui représente un résultat historique avec le plus fort montant global de pénalités jamais prononcé», indique la Sécu.

La fraude des professionnels de santé

Dans ce bilan 2023 de la fraude à l’Assurance maladie, plus de 70% du préjudice financier provient des professionnels de santé. Et ce sont les pharmaciens qui figurent en haut du podium des mauvais élèves. Une corporation qui a commis pour 60 millions d’euros de fraudes l’année dernière. Concrètement, une large majorité des dossiers concerne la fraude aux tests antigéniques. En seconde position, figurent les centres de santé pour lesquels la Sécu a détecté 58 millions d’euros frauduleux. Un montant qui a été multiplié par 8 en seulement une année. Les infirmiers complètent le podium des fraudeurs, avec un préjudice de 50 millions d’euros pour la Cnam.

Assurance Maladie

Les centres de santé : une fraude qui explose

En 2023, l’Assurance maladie a remboursé pour 1,4 milliard d’euros au titre de l’activité des centres de santé. Le développement de ces centres (dentaire, ophtalmologie, etc.) «est en forte croissance ces dernières années (...). Le marché a triplé depuis 2009», a précisé Marc Scholler. Soucieuse de ce développement rapide, la Cnam a contrôlé 200 centres depuis 2021. «Des contrôles sur pièces et su place qui impliquent des médecins-conseils, des juristes, des administratifs et des statisticiens», a détaillé Thomas Fatôme aux journalistes.

Bilan de ces contrôles ? Depuis janvier 2023, 21 centres ont été déconventionnés «suite aux constats d’activités frauduleuses graves au regard de la réglementation», indique la Sécu. Dans le lot, 12 centres avec une activité ophtalmologique, 2 centres dentaires et 7 qui pratiquaient les deux spécialités. «Nous avons engagé de nouvelles procédures contre une quinzaine de centres de santé (...), prévient Thomas Fatôme. Il est très vraisemblable que dans les prochaines semaines ou d’ici l’été, on ait d’autres déconventionnements.»

À lire aussi

Rendez-vous médicaux non honorés : la taxe lapin pour cet été, serez-vous sanctionné ?

Les audioprothésistes dans le collimateur

Autre profession en plein boom, les audioprothésistes font l’objet d’un contrôle renforcé de l’Assurance maladie. Le directeur de la lutte contre la fraude, Marc Scholler, constate «une croissance très significative [de l’activité, NDLR] depuis la mise en place du 100% Santé en 2021. On est passé de 100 millions à plus de 500 millions d’euros pris en charge par l’Assurance maladie», a-t-il détaillé. Entre 2019 et 2023, le nombre de patients a bondi de 72%. Rien que l’année dernière, 767 000 personnes ont été appareillées. L’Hexagone compte aujourd’hui environ 7 000 sociétés d’audioprothèses, dont 1 500 qui ont vu le jour depuis moins de deux ans avec la réforme du 100% Santé.

Grâce à ses contrôles, l’Assurance maladie a détecté 21,3 millions d’euros de fraudes au cours du dernier trimestre 2023. Plus de 9 000 factures ont été rejetées par la Sécu… preuve de l’ampleur du phénomène. Exercice illégal de la profession, fausses factures, fraude en bande organisée… Plus de 300 plaintes pénales ont même été déposées «dans les cas les plus graves», précise la Cnam. L’Assurance maladie a pour objectif de «détecter» et «stopper» 2,4 milliards d’euros de fraudes entre 2024 et 2027. Une somme qui paraît modeste au regard des 250 milliards d’euros de remboursement qu’elle verse chaque année.